申请人

XXXX基层法律服务所

负 责 人

执业证号

组织形式

主管机关

设立时间

住    所

申请事项

经合伙人会议（基层法律服务工作者会议）决议，本所拟变更基层法律服务所名称。根据《基层法律服务所管理办法》的有关规定，现申请变更本所名称。

XXXX基层法律服务所  XXXX年XX月XX日

原名称

XXXX基层法律服务所

拟变更名称

XXXX基层法律服务所

所在地

县（市、区）司法局意见

□同意，经审查，申请人符合法定条件，提交的材料真实齐全，可以变更。

□不同意。

XXXX司法局    XXXX年XX月XX日

市司法局意见

□同意，准予变更。

□不同意。

岳阳市司法局   XXXX年XX月XX日