申请人姓名

性别

出生年月

民族

照片

拟应聘机构

申请执业方式

专职／兼职

申

请

人

情

况

文化程度

专业

政治面貌

身份证号

户籍所在地

住所地址

电话

邮编

原工作

单  位

职务

档案存放处

申

请人

简

历

起止时间

在何地何部门工作／学习

职务

证明人

何时受过何种奖励

何时受过何种处分

申

请

人

有

无

下

列

情

形

1、曾受过何种刑事处罚

2、被开除公职

3、曾被基层法律服务所给予开除处分

4、被吊销律师执业证或受停业处罚期限未满

5、被取销公证员资格或受停业处罚期限未满

6、正在律师事务所或公证机构执业

7、患有精神病或其他严重疾病

8、其他需说明的情况

基 层 法 律 服 务 工 作 者 执 业 核 准  申 请

申请人（签名）：          申请日期：              年     月     日

拟应聘基层法律服务所对申请人鉴定意见

主任（签名）：         鉴定机构（章）             年     月    日

该所地址

电话

主任姓名

执业人数

专职    人／兼职   人

邮编

申

请

人

提

交

材

料

目

录

序号

材  料  名  称

原件／复印件

份数

县级司法局审查意见

负责人：       审查机关（章）      年     月    日

登记机关核准意见

负责人：       审查机关（章）      年     月    日

登记机关核准执业批件文号

签发日期

《法律服务工作者执业证》证号

经 办 人

备注

说明

1、 此表由申请人按表列项目如实填写（一式三份），照片为近期一寸正面免冠照片。

2、 基层法律服务所要如实填写对申请人政治表现、业务水平、个人品行等方面的鉴定意见。

3、 审查过程中如发现申请人提供虚假、伪造的证明文件或采用其他欺诈手段骗取核准执业的，应不准予其执业核准

4、 申请人被核准机关核准执业的，此表作为申请人的执业核准档案，分别存市州司法局和申请人所在地县级司法局

姓名

性别

年龄

学历

毕业院校

实习单位

实习时间

20  年  月  日至       年   月   日（共   天）

自

我

鉴

定

基

层

法

律

服

务

所

鉴

定

意

见

   法律服务所主任签名：

  （单位公章）

行

业

组

织

鉴

定

意

见

实习情况综合评定（请打“√”）

A、优秀(  )B、良好(  )C、合格(  )D、不合格(  )